미국 보훈제도 깊이 읽기 (8) — 다치고 난 뒤의 병원: VA 의료와 ‘우선순위(priority group)’, 그리고 한국의 보훈의료
6편에서 우리는 ‘얼마나 다쳤나’를 돈으로 환산하는 보상금을, 7편에서는 그 보상을 신청·심사받는 절차를 봤다. 그런데 다친 사람에게 돈만큼, 때로는 그보다 더 절박한 것이 있다 — 치료다. 8편은 다치고 난 뒤 실제로 몸을 돌보는 의료체계로 들어간다. 미국은 어떤 원리로 제대군인을 병원에 연결하고, 한국의 보훈의료는 어디까지 왔는지. 눈여겨볼 것은 두 가지다 — 누구를 먼저·얼마나 적은 부담으로 치료하는가, 그리고 어디서 치료받게 하는가.
미국 — 910만 명을 돌보는 VHA
미국의 보훈의료는 보훈부(VA) 산하 보건청(VHA)이 직접 운영한다(4편). 규모부터 압도적이다. VHA는 매년 약 910만 명의 등록 제대군인을 돌보고, 2025 회계연도에 약 8,200만 건(정확히 82,083,918건)의 직접 진료를 수행했다(전년 대비 +4.1%). 시설은 1,300여 곳, 그중 종합 의료센터가 171곳이며, 전국을 18개 권역(VISN)으로 나눠 관리한다.[1] 2025년 1월 이후 새 의료시설을 35곳 열었고, 2026년 한 해에만 20만 명 이상이 새로 VA 의료에 등록했다.[2]
미국 제도의 뼈대는 ‘등록(enrollment)’이다. 자격을 갖춰 등록하면, 개별 상병을 일일이 승인받는 방식이 아니라 예방·1차·전문·입원·정신건강·처방·재활을 아우르는 포괄적 의료 패키지에 들어간다. 즉 미국에서 ‘보훈의료 대상’이 된다는 것은 특정 부상 하나가 아니라 건강 전반을 국가 의료망 안에서 관리받는다는 뜻에 가깝다.
미국 — 8개의 ‘우선순위군(priority group)’
그런데 예산과 수요는 유한하다. 그래서 VA는 등록한 모든 제대군인을 8개의 우선순위군(priority group)으로 나눈다. 무엇이 순위를 가를까. 크게 세 축이다 — ①복무 관련 장애의 정도, ②특수한 신분(무공훈장·퍼플하트·전쟁포로·중증장애 등), ③소득. 위(1군)일수록 우선순위가 높고 본인부담이 없다.[3]
표를 요약하면 이렇다. 1~3군은 복무로 다친 사람들이다 — 장애율 50% 이상(1군), 30~40%(2군), 10~20%에 더해 전쟁포로·퍼플하트 수훈자(3군). 이들의 복무 관련 치료는 사실상 무상이다. 4군은 수발이 필요한 중증장애(catastrophically disabled), 5군은 장애율이 0%이거나 무등급이어도 소득이 낮거나 VA 연금·메디케이드 대상인 사람으로, 이들도 본인부담이 없다. 6군은 고엽제 등 특정 전쟁·유해물질 노출자, 7~8군은 소득이 기준을 넘는 사람으로 본인부담이 커진다(8군이 가장 크다).
여기서 미국 제도의 핵심 원칙이 드러난다. 어느 우선순위군에 속하든, ‘복무로 다친 부분(service-connected)’의 치료비는 $0이다. 순위와 본인부담이 갈리는 것은 그 ‘바깥’ — 복무와 무관한 질환이나 고소득자의 일반 진료다. 실제로 긴급진료(urgent care)는 7~8군이 회당 약 30달러, 입원 본인부담은 8군이 1,736달러 + 1일 10달러(첫 90일) 식으로 매겨지지만, 복무 상이 치료에는 적용되지 않는다.[4] 요컨대 priority group은 ‘누구를 먼저, 얼마나 적은 부담으로’를 정하는 장치이며, 그 저울은 복무 상이·중증·저소득을 앞에 둔다.
한국 — 보훈병원과 위탁병원, 그리고 국비·감면
한국의 보훈의료는 두 개의 축으로 움직인다. 하나는 전국 6개 보훈병원(서울 중앙·부산·광주·대구·대전·인천)이고, 다른 하나는 보훈병원이 없거나 먼 지역의 보훈대상자를 위한 민간 위탁병원이다. 특히 위탁병원은 근접의료를 위해 빠르게 늘었다 — 1996년 56곳에서 2020년 418곳, 2022년 640곳, 2024년 892곳을 거쳐 2025년 1,011곳으로, 약 30년 만에 18배가 됐다.[5]
한국에서 ‘누가 어떤 부담으로 진료받는가’를 가르는 기준은, 미국의 우선순위군과는 결이 다르다. 핵심은 상이 여부와 신분이다.
- 국비진료 — 전·공상군경 등 상이 국가유공자 본인, 5·18·특수임무 부상자, 고엽제후유의증 환자 등이 대상이다. 다만 ‘전액 무료’라기보다 건강보험 급여 항목을 국비로 지원하는 것이 원칙이다. 보훈병원에서는 비급여까지 상당 부분 국비로 부담하지만, 위탁병원에서는 급여 진료비 위주로 지원돼 비급여(선택진료·상급병실료 차액·미용 등)와 약제비는 원칙적으로 본인부담으로 남는다(일부 등록 시점의 7급·경도 대상자는 상이처 외 질환에 진료비의 10%를 부담).
- 감면진료 — 유족, 참전유공자, 무공수훈자, 10년 이상 장기복무 제대군인 등 비상이 대상은 건강보험 급여 본인부담금의 60~90%를 감면받는다. 이때도 비급여 진료비와 약제비는 감면 대상이 아니다.
규모도 작지 않다. 2025년 보훈의료 진료인원은 약 896만 명, 의료지원 규모는 1조 308억 원으로 전년보다 970억 원 늘었다.[6] 위탁병원 확대와 함께, ‘멀어서 못 가는’ 문제를 줄여 온 궤적이 뚜렷하다.
다친 순간부터 — 전장에서 병원까지
지금까지는 ‘치료비를 누가 대나’를 봤다. 이제 시선을 다친 순간으로 되돌려, 부상자가 실제로 어떤 경로로 병원에 닿는지를 두 나라로 비교해 보자.
한국. 총상·폭발 같은 중증 외상은 국군수도병원 국군외상센터로 의무후송헬기(‘메디온’) 등으로 신속 후송돼 수술·집중치료를 받는다. 2022년 4월 문을 연 국군외상센터는 외상병동 40병상·외상중환자실 20병상·외상수술실 3개를 갖춘, 민간 권역외상센터에 견줄 만한 시설이다.[9] 반면 급성 외상이 아니라 질병이라면 경로가 다르다. 부대 의무대에서 시작해 사단급 의무근무대, 군병원, 그리고 최종적으로 국군수도병원으로 단계를 밟아 올라가고, 군병원에서 감당하기 어려운 경우 민간병원 위탁진료로 이어진다.[9]
미국. 미군도 부상자를 단계(Role/echelon)로 이송한다. Role 1(전투의무병의 현장 응급처치)에서 Role 2(사단급 전방수술팀), Role 3(전투지원병원)을 거쳐 Role 4의 확정적 치료로 이어진다 — 해외에서는 독일 란트슈툴 지역의료센터(미군의 해외 유일 Level II 외상센터), 본토에서는 브룩 육군의료센터(BAMC, 국방부 유일의 Level I 외상센터·화상센터)나 월터리드 같은 곳이다. 2009년 이후 미군은 부상자를 60분(이른바 ‘골든아워’) 안에 후송·안정화하는 것을 목표로 삼아 왔다.[7][8]
여기까지는 두 나라가 크게 다르지 않다. 단계적 후송, 최상급 외상센터, 헬기 후송 — 구조는 닮았다. 차이는 그다음, ‘군을 떠난 뒤’에 벌어진다.
이관의 순간 — 국방부에서 국가보훈부로
한국에서 다친 군인의 책임 부처는 처음엔 국방부, 전역 뒤엔 국가보훈부로 넘어간다. 최초 부상은 군에서 발생하니 국방부가 맡고, 전역 후의 예우·보훈의료는 국가보훈부가 맡는 구조다. 문제는 그 ‘사이’에서 치료의 연속성이 새어 나갈 수 있다는 점이다.
대표적인 것이 군병원 계속진료의 시한이다. 국군수도병원에서 수술받은 병사가 전역 뒤에도 ‘나를 수술한 그 군의관에게 계속 진료받고 싶다’고 해도, 군병원 진료에는 기간의 한도가 있다. 2024년 2월 시행된 개정으로 그 기간이 기존 6개월에서 1년으로 늘긴 했지만(진료 미종결 전역자 한정), 1년이 지나면 더는 군병원에서 진료받지 못하고 민간병원으로 옮겨야 한다.[10] 게다가 전역 후의 보훈의료(보훈병원)는 7편에서 본 대로 별도의 등록·심사를 다시 거쳐야 한다. 수술한 의사와의 관계도, 치료의 흐름도 이관의 문턱에서 끊기기 쉽다.
미국은 이 틈을 ‘사람’과 ‘제도’로 메운다. 핵심은 VA 의료연락관(VA Liaison for Healthcare)이다. 간호사·사회복지사인 이들이 군 병원(MTF)에 상주하면서, 부상 장병이 전역하기 전에 첫 VA 진료 예약을 잡아 주고 VA 의료팀에 상태와 치료 목표를 인계한다. 2003년 시작된 이 제도로 지금까지 14만 명 이상이 군에서 VA로 넘어갔다.[11] 여기에 더해 미국의 VA 의료 등록은 한 번 자격을 얻으면 시한 없이 유지되고, 폴리트라우마 재활센터가 중증 외상의 장기 재활을 잇는다. 최근에는 국방부와 VA가 같은 전자의무기록 체계로 옮겨 가며 기록의 단절도 줄이고 있다.
물론 미국도 처음부터 매끄러웠던 것은 아니다. 2007년 월터리드 육군의료센터의 열악한 외래 환자 관리가 드러나 큰 논란이 됐고, 그 반성 위에서 ‘이음새 없는 이관(seamless transition)’ 제도가 다듬어졌다.[11] 한국도 계속진료 기간을 1년으로 늘리고 국가책임형 통합지원서비스를 도입하는 등 같은 방향으로 나아가고 있다. 다만 ‘수술한 의사에게 계속’이라는 당사자의 바람과 ‘이관의 공백 최소화’라는 과제는, 연락관 상주·시한 없는 연속 등록·기록 공유라는 미국의 장치를 참고할 여지를 남긴다.
두 제도를 나란히 놓으면
두 나라의 의료지원은 세 가지 결에서 갈린다.
① 기준의 축. 미국은 (복무 장애 + 특수신분 + 소득)을 함께 반영한 8단계 스펙트럼이다. 그래서 복무 장애가 없어도 소득이 낮으면 무상군(5군)으로 끌어안는다. 한국은 상이 여부·신분이 국비(무료)와 감면을 가르고, 소득 연계는 상대적으로 약하다. 다만 두 제도의 바닥에는 비슷한 원칙이 깔려 있다 — 복무로 다친 부분(미국 service-connected, 한국 상이처)의 치료 부담은 크게 덜어 준다. 다만 한국은 그 안에서도 비급여 진료비·약제비가 대체로 본인부담으로 남아, ‘무료’라는 말에는 유보가 붙는다.
② 접근의 통로. 미국은 VHA 직영망이라는 거대한 공공 인프라(+지역사회 위탁, community care)로 접근을 보장한다. 한국은 보훈병원 6곳 + 위탁병원 1,011곳으로 공공 거점에 민간 근접의료를 얹어 왔다. 규모의 차이는 크지만, 위탁병원 급증은 한국이 ‘거리’ 문제를 실질적으로 좁혀 온 대표적 진전이다.
③ 포괄성. 미국은 등록만으로 건강 전반의 포괄 패키지에 들어가는 반면, 한국은 상이처(다친 부분) 중심에서 출발해 대상과 범위를 점차 넓혀 가는 단계다. 상이처 외 질환, 그리고 다음 편에서 다룰 정신건강 같은 영역이 앞으로의 확장 과제로 남는다.
다음 단계를 위하여
한국의 보훈의료는 지난 30년간 눈에 띄게 넓어졌다. 위탁병원을 56곳에서 1,011곳으로 늘려 근접성을 끌어올렸고, 진료 규모도 1조 원을 넘겼다. 이 방향 위에서 미국의 경험을 참고한다면 세 가지를 더 얹을 수 있다. 첫째, 포괄성을 넓혀 상이처 중심에서 건강 전반·정신건강으로 관리 범위를 확장하고, 둘째, 소득·취약계층을 반영해 형편이 어려운 대상이 부담 없이 치료받도록 하며(미국 5군의 발상), 셋째, 접근성을 계속 넓혀 지역 격차와 대기를 줄이며, 넷째, 국방부에서 국가보훈부로 넘어가는 이관의 공백을 줄여(연락관 상주·시한 없는 연속 등록·기록 공유) 다친 이의 치료가 중간에 끊기지 않게 하는 것이다.
그리고 이 모든 확장은, 앞선 편들과 마찬가지로 결국 법·제도의 정비와 입법부의 관심으로 뒷받침된다. 어떤 대상까지 국비로 볼지, 상이처 밖 질환을 어디까지 포괄할지, 위탁병원과 보훈병원에 얼마의 예산을 둘지는 모두 법과 예산의 문장이 정한다. 사단법인 퍼플하트는 다친 이들이 ‘치료만큼은 걱정 없이’ 받을 수 있도록, 근거와 목소리를 보태겠다. 다음 편에서는 몸의 상처만큼 깊은 미국의 정신건강·요양 지원(의료②)을 들여다본다.
출처 및 각주
- VHA 규모 — 연 약 910만 명 등록, 2025 회계연도 직접 진료 82,083,918건(전년 대비 +4.1%), 시설 1,300여 곳·의료센터 171·18개 권역(VISN): U.S. Department of Veterans Affairs, Veterans Health Administration; VA News (2026 의료 등록·진료 실적).
- 2025년 1월 이후 신규 의료시설 35곳 개소, 2026년 신규 등록 20만 명 이상: U.S. Department of Veterans Affairs, VA News; The American Legion, ‘VA welcomes 200,000 new healthcare enrollees’.
- 우선순위군(priority group) 1~8의 자격 기준(복무 장애율, 무공훈장·퍼플하트·전쟁포로·중증장애, 소득 기준 등): U.S. Department of Veterans Affairs, VA health care priority groups.
- 본인부담(복무 관련 상이 치료 $0, 긴급진료 7~8군 약 30달러, 8군 입원 1,736달러+1일 10달러 등): U.S. Department of Veterans Affairs, Current VA health care copay rates.
- 한국 보훈의료 체계 — 전국 6개 보훈병원과 위탁병원(1996년 56곳 → 2020년 418 → 2022년 640 → 2024년 892 → 2025년 1,011곳), 국비진료·감면진료 대상 구분: 국가보훈부, 국가보훈부 의료지원 안내; 공공데이터포털, 보훈의료 위탁병원 현황; 국비·감면진료의 급여/비급여 지원범위(위탁병원은 요양급여 위주로 비급여·약제비 제외, 감면은 급여 본인부담금의 60~90% 감면): 한국보훈복지의료공단, 보훈병원 이용안내.
- 2025년 보훈의료 진료인원 약 896만 명, 의료지원 규모 1조 308억 원(전년 대비 970억 원 증가): 국가지표체계(e-나라지표), 보훈대상자 의료지원 실적.
- 미국 전투부상자 치료 단계(Role/echelon 1~4)와 MEDEVAC 60분(‘골든아워’) 목표: U.S. Army, Combat Casualty Care; U.S. Army Medical Center of Excellence, ‘Roles of Medical Care’.
- 확정치료 시설 — 란트슈툴 지역의료센터(미군의 해외 유일 Level II 외상센터)와 브룩 육군의료센터(BAMC, 국방부 유일 Level I 외상센터·화상센터): U.S. Army, Landstuhl Regional Medical Center; Brooke Army Medical Center.
- 한국 중증 외상 경로 — 국군수도병원 국군외상센터(2022년 4월 개소, 외상병동 40병상·외상중환자실 20병상·외상수술실 3개, 의무후송헬기 ‘메디온’)와 질병 진료 단계(부대 의무대 → 사단급 의무근무대 → 군병원 → 국군수도병원 → 민간 위탁진료): 국군수도병원·국방부 공개 자료.
- 진료 미종결 전역자의 군병원 계속진료 기간을 6개월에서 1년으로 연장(「국방 환자관리 훈령」 제51조 개정, 국방부훈령 제2896호, 2024년 2월 1일 시행): 국가법령정보센터, 국방 환자관리 훈령.
- 미국 DoD→VA 이관 연속성 — VA 의료연락관(VA Liaison for Healthcare, 간호사·사회복지사가 군 병원에 상주하며 전역 전 VA 진료 예약, 2003년 이후 14만 명 이상 지원), 폴리트라우마 재활센터, DoD·VA 전자의무기록 상호운용(2007년 월터리드 논란 이후 ‘이음새 없는 이관’ 개혁): U.S. Department of Veterans Affairs, VA Liaison Program.
본 글의 미국 수치는 VA·VHA 공개 실적과 안내 자료를, 한국 수치는 국가보훈부 안내·공공데이터포털·국가지표체계(e-나라지표)를 근거로 정리했다. 진료 실적·시설 수·본인부담 금액 등은 기준 시점·집계 방식에 따라 달라질 수 있다.